Apross pagará reintegro a paciente que debió operarse en clínica que no era prestadora
La obras social fue condenada porque la clínica prestadora no contaba con médicos para concretar una operación de cáncer de esófago y el afiliado tuvo que recurrir a otra institución
Córdoba.- La Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross) deberá abonar 240.574,55 pesos (más actualizaciones e intereses) a los sucesores de un afiliado, en concepto de reintegro de los gastos que el paciente debió efectuar en una clínica privada que no es prestadora de la Apross. Esto, debido a que la institución a la que lo había derivado la Apross no contaba con especialistas para operarlo de cáncer de esófago. Así lo resolvió la Cámara Civil, Comercial, de Familia y del Trabajo de Marco Juárez al hacer lugar a la demanda contencioso administrativa entablada contra la Apross.
En la resolución, el vocal Jorge Namur esgrimió que, en la causa, ha quedado acreditado que "el paciente (afiliado) concurrió inicialmente a prestadores de Apross, los que no pudieron darle solución”, para atender la cirugía, "por carecer de cirujano especializado en la patología” que padecía. En efecto, la entidad prestadora recién a partir del mes de abril de 2012 comenzó a contar "con profesionales capacitados para la resolución de la patología de referencia (cáncer de esófago)” y la intervención quirúrgica en cuestión tuvo lugar "el 11 de octubre de 2011” en otra clínica.
El camarista calificó como "impropia” la posición de la Apross, que, "después de una prueba evidente que ya constaba en el expediente administrativo, solicitada a su propia instancia, negara -al contestar la demanda- la afirmación” de la demandante de que no se había podido operar en la clínica prestadora por carecer de médicos especialistas para tal patología.
En la misma dirección, el magistrado subrayó que llama la atención el hecho de que el subdirector de Prestaciones de la Apross, conforme surge de la causa, "no sabía” que la clínica prestadora "no contaba con profesionales aptos para dar solución a la patología que presentaba” el paciente. "Es decir, la Apross pretende que sus afiliados conozcan, a través de una cartilla en la web, lo que ellos desconocen, siendo receptora y depositaria de toda la documentación”, agregó el vocal, a cuyo voto se adhirieron sus pares, Graciela del Carmen Filiberti y Teresita Carmona Nadal de Miguel.
Al mismo tiempo, el camarista analizó el argumento de la Apross, según el cual el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la cirugía revelaba que el caso no revestía urgencia. "No es de importancia menor que se trate de un paciente del interior de la provincia, cuyo domicilio (Marcos Juárez) se encuentra a más de doscientos sesenta kilómetros de la ciudad de Córdoba. De allí que, para hacer jugar los tiempos como pretende la demandada, no es lo mismo un afiliado de capital que uno del interior, pues la provincia no termina en el Arco de Córdoba, y por ello los tiempos no son los mismos para unos que para otros cuando requieren la atención de un centro radicado en la ciudad de Córdoba, por los mayores inconvenientes que genera la lejanía”, expresó.
No obstante, el Dr. Namur precisó que, desde el diagnóstico comunicado en Marcos Juárez, pasando por todo el trámite ante la institución prestadora, que comunicó la imposibilidad de la intervención quirúrgica, hasta que esta se hace efectiva en otra institución (el 11 de octubre de 2011), "transcurrieron solo 48 días y no dos meses, como se afirma en la contestación de la demanda”.